Grlobolje u djece

Grlobolje su jedna od najčešćih bolesti u djece, osobito u dobi od 5 do 15 godina.
Roditelje često zanima:

• koliko su mandule važne – pogotovo u slučaju da je preporučeno njihovo odstranjenje
• kako se pregledavaju mandule, pogotovo «treća»
• je li kod grlobolje uvijek potrebna antibiotska terapija
• mogu li česte angine izazvati bolesti srca, bubrega, zglobova
• kako spriječiti ponovne upale, tj. grlobolje u djece.

Pokušat ću odgovoriti na ova pitanja.

Važnost mandula

Na ulazu u dišni sustav postoje nakupine pretežito limfnog tkiva koje oblikuju nekoliko mandula koje služe kao prvi bedem obrane od različitih uzročnika bolesti. Najpoznatije su one koje se nalaze u području ždrijela, i koje vidimo kada dijete otvori usta, a manje je poznato da postoji još nekoliko drugih, teže vidljivih mandula: tri u području nosnog ždrijela, te dvije na korijenu jezika. Dakle, ukupno sedam mandula. Uz njih postoje u ždrijelu još brojne manje nakupine limfnog tkiva s jednakom funkcijom a koje nemaju posebno ime.

Koja je uloga mandula?

Mandule su prve u kontaktu s udahnutim zrakom i progutanim materijalom i stoga imaju važnu ulogu u obrani cijelog organizma. Kako bi analiza i prepoznavanje hrane i mikroorganizama bila već u prvom kontaktu što bolja i uspješnija, površina mandula povećavana je brazdama, naborima i udubinama. Mandule kao da „hvataju” dijeliće materijala koji ulazi u organizam, uvlače ga na analizu u dubinu svoga tkiva, informaciju o njemu daju cijelom organizmu, ali ga i same pamte u slučaju ponovnoga susreta. U slučaju da se ulazni materijal ponaša kao agresor, potiču i stvaraju obranu i na lokalnoj i na općoj razini, kako bi u slučaju ponovnog susreta pravovremeno obranili organizam od bolesti.

Katkada se između bakterija, koje su po prirodi inače agresivne, i domaćina stvara ravnoteža, pa se javlja kliconoštvo, tj. stanje kod kojeg je domaćin zdrav, ali zato potencijalno opasan za druge.

Treća mandula kod djece

Nosno ždrijelo nalazi se iza nosne šupljine, odnosno, ako gledamo kroz usta, iza i iznad mekog nepca, tako da je oku nevidljivo bez posebnih pomagala. Na krovu nosnog ždrijela u svakog djeteta već od rođenja razvija se nakupina limfnog tkiva koju nazivamo faringealna tonzila, treća mandula ili treći krajnik. Njezina je normalna debljina oko pola centimetra. Uz nju u nosnom ždrijelu, uz ušće obje cijevi koje spajaju srednje uho i nosno ždrijelo (tzv. Eustahijeve tube), postoje i male nakupine limfnog tkiva – tubarne tonzile. Kako često postoji zabrinutost roditelja ima li njihovo dijete treći krajnik, valja dakle naglasiti da ga svako dijete ima. Od 3. do 5. godine života on raste brže od okolnih struktura, pa je nađeno da u toj dobi oko 13 % djece redovito hrče. Osim toga, u neke je djece nosno ždrijelo prirođeno malo ili plitko, pa će i blaže povećanje treće mandule izazivati smetnje. Rani razvoj i brzi rast treće mandule razumljiv je s obzirom na to da velik broj uzročnika upala ulazi u organizam preko nosa. U neke djece, katkada i zbog nasljedne sklonosti, može doći do pretjeranog i trajnog povećanja ovog tkiva, pa tada govorimo o adenoidnim vegetacijama. Takva djeca otežano dišu na nos i kada su zdrava, kada nos ne curi.

Katkada zbog učestalih upala dolazi i do kronične upale, pa treća mandula izaziva smetnje i kada je mala, najčešće upale srednjeg uha. Ona, kao i sve limfatične tvorbe, mijenja veličinu, tako da se obavezno pregled djeteta i procjena potrebe operativnog liječenja provodi kada je dijete zdravo.

Kako izgleda pregled mandula?

Mandule u usnoj šupljini, ili bolje reći ždrijelu, dostupne su pregledu svakom liječniku, a i roditelju – dovoljno je da dijete širom otvori usta. Ipak, katkada je i to teško s obzirom na to da se neka djeca boje ovoga pregleda jer im duboko postavljena žlica („špatula”) na jeziku izaziva refleks na povraćanje. Osim neugode za dijete, u takvim se slučajevima zbog refleksa u pravilu veličina mandula precjenjuje, a pregled je tako kratkotrajan da se mnogi detalji na mandulama ne stignu vidjeti.

Stoga praktičan savjet za roditelje: mnoga djeca naučena su da kod pregleda isplaze jezik, što je pogrešno. Naučite ih već kod kuće da „ostave” jezik opušteno u ustima te ubrzano dahću, „poput psa kada mu je vruće”, ali s jezikom unutra. Opušten jezik omogućit će liječniku da dobro vidi ždrijelo i bez dubokog postavljanja i pritiskanja žlice, pregled će biti dovoljno dug za procjenu svih detalja te, što je važno, ugodan za dijete jer neće biti refleksa na povraćanje. Uvježbajte to kada je dijete zdravo i to kod kuće!

Pregled nosnog ždrijela, odnosno treće mandule koja se tamo nalazi, znatno je teži, jer je nosno ždrijelo nedostupno oku bez pomagala. Ako dijete nije prestrašeno, moguće ga je pregledati malim zrcalom kroz usta. Ranije se, a povremeno i danas, primjenjivala metoda pipanja nosnog ždrijela prstom kroz usta, kako bi se ustanovila veličina treće mandule i veličina nosnog ždrijela.

Znatno je bolji, pouzdaniji i bezbolniji pregled optičkim instrumentom kroz nos (fiberendoskopija). Uvlačenjem tankog instrumenta (tzv. endoskopa) moguće je vidjeti veličinu treće mandule, njezin odnos prema stražnjem nosnom otvoru i postoje li znakovi kronične upale.

Je li uvijek potreban antibiotik za grlobolju?

Činjenica je da grlobolje u djece u oko 80 % slučajeva izazivaju virusi, pa u tim slučajevima antibiotska terapija nije potrebna. Kod virusne upale tipično je da počinje sekrecijom iz nosa i kihanjem, a nerijetko se nastavlja kašljem. Bol kod gutanja može biti prvi-drugi dan jako izražena, a da je crvenilo mandula i ždrijela tek naznačeno.

Katkada nije lako razlikovati radi li se o virusnoj ili bakterijskoj upali te je li u određenog djeteta u određenoj situaciji neophodna antibiotska terapija ili ne. Klinička slika, odnosno izgled ždrijela i mandula, rijetko je dovoljno jasna da bismo pouzdano razlikovali vrstu upale: i neke virusne upale mogu dati sliku gnojne upale, i obrnuto. Nalaz obriska nosnog ždrijela i/ili mandula nije uvijek bitan za odluku liječnika o obliku i trajanju terapije: i u slučaju da se u obrisku uzgoji neka patogena bakterija, liječnik može odlučiti da antibiotik nije potreban, i obrnuto. Nalaz obriska samo je jedna od kockica koja pomaže liječniku u odluci i to valja poštovati.

Liječenje grlobolje u djece

U ispravnoj procjeni vrste liječenja najdragocjeniji su još uvijek tijek bolesti, opće stanje i dob djeteta, ostali simptomi bolesti, nalazi krvnih pretraga i iskustvo liječnika. U dojenčadi tako mogu osnovni znakovi streptokokne upale ždrijela i mandula biti visoka temperatura, povraćanje i opća slabost djeteta uz vrlo blago crvenilo ždrijela.

Kako je rečeno, na virusni uzrok grlobolje upućuje bistra sekrecija iz nosa i kašalj. U dvojbenim slučajevima bolje je s odlukom o potrebi antibiotske terapije sačekati koji dan i započeti sa simptomatskom terapijom koja će ublažiti grlobolju – davanjem analgetika koji ujedno i snižavaju temperaturu, većim unosom toplih napitaka, grgljanjem čaja od kadulje, tople slane vode ili antiseptičkih otopina kod veće djece, ispiranjem nosa i nosnog ždrijela fiziološkom otopinom… Virusna grlobolja smiruje se već za nekoliko dana.

U slučaju da je potrebna antibiotska terapija, valja je uzimati dovoljno dugo, obično 10 dana. Nakon dan-dva terapije dijete više nije zarazno.

U toj vječnoj „borbi” protiv virusa i bakterija neki su roditelji potpuno izluđeni: ponavljaju se obrisci nosa i ždrijela do u beskonačnost, koriste svi mogući antibiotici ne bi li se svi mikrobi zauvijek uništili … Zaboravlja se da je zdravlje posljedica ravnoteže između makroorganizma (djeteta) i mikroorganizama koji su svuda oko nas i u nama. Njih jednostavno nije moguće uništiti, a za to nema niti potrebe, jer su mnogi od njih i korisni.

U slučaju da je otpornost makroorganizma dovoljna, neće biti bolesti, pa iako u obriscima nađemo bakterije koje inače smatramo patogenim. Tako su neki istraživači pronašli da i do 90 % djece u nosnom ždrijelu ima bakterije kao što su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ili Moraxella catarrhalis, a da nemaju nikakve  simptome bolesti. Upravo je stoga nalaz obriska samo jedan od čimbenika u odluci o obliku terapije.

Sve se više pažnje posvećuje sklonosti bakterija da stvaraju biofilmove na sluznici, koži, pa i na površinama predmeta koji nas okružuju. Stvaranjem biofilmova bakterije stvaraju zajednice u kojima one međusobno komuniciraju i omogućuju stvaranje otpornosti na antimikrobne lijekove. Biofilmovi bakterija na sluznici mogu biti uzrokom učestalih angina, upala sluznice nosa i sinusa, upala uha, kao i drugih organskih sustava. U borbi protiv stvaranja bakterijskih biofilmova možda je rješenje u supstancijama koje ometaju njihovo stvaranje, varijabilnost i evoluciju.

Mogu li česte angine izazvati bolesti srca, bubrega, zglobova?

Još uvijek među roditeljima postoji velika bojazan da česte upale grla i mandula u djeteta mogu dovesti do upale zglobova, srca, bubrega… Prava je istina da su danas te komplikacije vrlo rijetke, za razliku od ranije, kada se do antibiotika dolazilo teško jer ih nije bilo. Najčešća je komplikacija streptokokne upale akutna reumatska groznica (ARG), koja se javlja 1 – 4 tjedna nakon akutne streptokokne upale, a izaziva promjene na zglobovima, srcu i koži. Najčešće obolijevaju djeca od 5. do 15. godine u koje su streptokokne angine i najčešće, dok je to u mlađe i starije djece rijetko. Kod ARG-a se ne radi o bakterijskoj upali, već o jednoj drugoj vrsti nebakterijske upale koja nastaje uglavnom zbog otrova koje bakterije stvaraju. Važno je reći da se ne javlja u ispravno liječene djece, kao niti kod kliconoša.

U te djece redovito se nalazi visoka razina (titar) antistreptolizina (u nas se naziva ASO titar ili AST-O titar), stoga postoji strah u roditelja (a i u liječnika) da će dijete s povišenim titrom dobiti reumatsku groznicu. Upravo zbog toga korisno je nešto više reći o ASO titru.

ASO titar test

Najčešća bakterija koja izaziva upalu ždrijela (a i mnogih drugih organa) jest beta hemolitički streptokok (BHS). Ima ih više od 10 grupa, a najčešća je grupa koja izaziva bolest u čovjeka grupa A. U BHS-u grupe A ima puno podtipova. Kako je prirodna obrana organizma tipski specifična, jasno je da su moguće opetovane streptokokne infekcije.

Većina ovih bakterija stvara niz otrova. Jedan od tih otrova uzrok je osipa kod šarlaha, a jedan drugi, nazvan streptolizin, može djelovati kao otrov na srčani mišić, krvne žile, zglobove, kožu, oko itd. Na pojavu ovoga otrova tijelo reagira stvaranjem protutijela – antistreptolizina. Ta su protutijela u biti „dobra”: u slučaju ponovne infekcije BHS-a istog tipa koji je već ranije izazvao infekciju i oslobađanja otrova streptolizina, protutijela se na njega vežu i inaktiviraju (neutraliziraju) ga. Razina tih protutijela, antistreptolizina, ispituje se antistreptolizinskim testom. Tim se testom dakle određuje titar protutijela na streptolizin. Niski titar (ispod 200 jedinica) ukazuje nam da dijete nije bilo u dodiru s otrovom ili, bolje rečeno, da nije imunološko (obrambeno) reagiralo na taj otrov stvaranjem protutijela. U takvom slučaju nema opasnosti da dijete razvije reumatsku groznicu. S druge strane, visoki titar označava da je dijete bilo u kontaktu s BHS-A (odnosno sa streptolizinom koji ove bakterije izlučuju), te da je na njega imunološki reagiralo. Titar je obično najviši 3 do 6 mjeseci nakon infekcije, a vraća se na početnu razinu (u slučaju da nema nove infekcije) unutar 6 do 12 mjeseci. Ako se dijete dobro osjeća, obrisci nosnog ždrijela i ždrijela uredni su, a titar ne raste, antibiotska terapija, pa i ona s produženim djelovanjem (npr. Extencillinom), u najboljem slučaju nije logična i upitna je, a vjerojatnost da će dijete oboljeti od reumatske groznice gotovo je jednaka nuli.

Kako spriječiti prenošenje bolesti i ponovne upale grla?

Dok je dijete bolesno, potrebno je kućno liječenje, pogotovo u slučaju virusnih upala. Veće dijete naučite kihati ili kašljati u nadlanicu a ne u dlan – infekcija se prenosi udisanjem kapljica koje sadrže mikroorganizme ili diranjem nosa i usta rukama na kojima su mikroorganizmi.

Izuzetno je važno povećati otpornost djeteta pravilnom prehranom, fizičkom aktivnošću i boravkom na svježem zraku. Oblačenje djeteta mora biti prilagođeno vremenskim prilikama. Prostor gdje dijete boravi i spava mora se prozračivati (i zimi), ne pregrijavati, a u male djece i ovlaživati zimi. U osjetljive djece smatram važnim sprječavanje stvaranja bakterijskih biofilmova u području sluznice nosa i ždrijela, bilo lokalnom terapijom, bilo uzimanjem lijekova koji u tome pomažu.

Savjetovao bih djetetu redovito ispirati nos i nosno ždrijelo fiziološkom otopinom ili komercijalnim otopinama koje su za to namijenjene. Otopinu možete napraviti i sami: u pola litra prokuhane vode stavite jednu čajnu žličicu morske soli i pola čajne žličice sode bikarbone. Važno je toaletu nosa provoditi odmah nakon boravka u kolektivu. Time ćete s površine sluznice odstranjivati mikroorganizme i potencijalne alergene, «pogurati» ih prema ždrijelu i želucu te ujedno ovlaživati sluznicu nosa i time trepetljikama na površini sluznice omogućiti urednu funkciju. Često djeca to odbijaju, a katkada to roditelji i zaborave. Teško je dovoljno naglasiti važnost ovoga postupka, a pogotovo njegove dosljednosti. Budite uporni, pogotovo u zimskim mjesecima.

Za više savjeta i liječenje kontaktirajte nas na telefon: +385 1 619 00 80 ili nam pišite na mail: upiti@poliklinika-sabol.hr. Za direktne rezervacije termina kliknite na link.

Autor: prim. dr. sc. Borut Marn, spec. otorinolaringolog