Infektivna mononukleoza

Infektivna mononukleoza zarazna je virusna bolest koju uzrokuje Epstein-Barr virus (EBV).

EBV je najčešći uzročnik sindroma infektivne mononukleoze koji se prezentira vrućicom, upalom grla, povećanim limfnim čvorovima te uvećanjem jetre i slezene. Mogu ga uzrokovati i ostali virusi kao citomegalovirus (CMV), adenovirus, parvovirus B19, virus humane imunodeficijencije (HIV), a može se javiti i kao posljedica stečene infekcije parazitom toksoplazmozom.

Kada u bolesnika sa sindromom infektivne mononukleoze dokažemo infekciju Epstein-Barr virusom (EBV), tada bolest nazivamo infektivnom mononukleozom, kojom ćemo se dalje baviti u tekstu.

Kako se prenosi EBV?

Virus je raširen u cijelom svijetu, a do 30. godine 90 – 95 % ljudi bude njime zaraženo. Izvor je infekcije čovjek, jedini prirodni domaćin EBV-a. U zemljama lošijega higijenskog standarda većina populacije zarazi se u djetinjstvu, a primoinfekcija često prođe bez simptoma. U razvijenim zemljama primoinfekcija se najčešće dogodi u dobi od 16. do 24. godine, a u 50 % zaraženih očituje se kao infektivna mononukleoza.

Infekcija se događa u bliskom kontaktu neimune osobe sa slinom zaražene, najčešće asimptomatske osobe – tzv. kapljični prijenos.

Zaraznost virusa nije velika jer on brzo ugiba u vanjskoj sredini, stoga je potreban blizak kontakt s osobom koja aktivno luči virus u slini, kao što je poljubac ili ljubljenje. Zbog toga se bolest često naziva i „bolest poljupca“, osobito u tinejdžera.

EBV se može širiti i dijeljenjem pribora za jelo i piće te kontaktom s rukama i igračkama na kojima se nalazi inficirana slina, primjerice u dječjim kolektivima.

Virus je dokazan i u sjemenoj tekućini, stanicama vrata maternice, brisevima uretre i mokraći, ali nema sigurnog dokaza prijenosa EBV-a spolnim putem ili urinom. Vrlo rijetko može se prenijeti transfuzijom krvi i transplantacijom stanica koštane srži.

Virus ulazi u organizam preko sluznice gornjih dišnih puteva, gdje se razmnožava, a zatim ulazi u krvotok i nošen B-limfocitima dolazi u limfne čvorove, jetru i slezenu, čime dolazi do širenja infekcije i razvoja bolesti.

EBV se nakon akutne infekcije ne izlučuje iz organizma, nego u latentnom stanju ostaje prisutan doživotno, tzv. kronična latentna infekcija, s povremenim epizodama reaktivacije i aktivnog lučenja u slini, što je češće u imunokompromitiranih osoba (hematološki bolesnici, bolesnici nakon transplantacije).

Kako prepoznati infektivnu mononukleozu?

Inkubacija, tj. period od kontakta s virusom do pojave simptoma bolesti, traje od 4 do 8 tjedana.

Primoinfekcija EBV-om u mlađe djece u 90 % slučajeva prolazi bez kliničkih simptoma. Kod starije djece i adolescenata najčešće se očituje kao infektivna mononukleoza.

Bolest može imati nagli razvoj uz nastup vrućice, jake grlobolje, otežanog gutanja i opće slabosti. Također može nastati i polagano pojavom subfebriliteta (temperature do 38 °C) uz grlobolju, umor, slabost, glavobolju, bolove u trbuhu, začepljen nos i otekline na vratu (limfadenitis) s postupnim razvojem visokih temperatura i pogoršanja grlobolje.

Tipična infektivna mononukleoza kod djece se očituje febrilitetom od 38 do 39,5 °C u trajanju od 1 do 2 tjedna (rijetko do 4 tjedna), upalom grla, generaliziranim povećanim limfnim čvorovima te povećanjem jetre i slezene.

Na povećanim krajnicima pojavljuju se prljavobijele naslage (eksudat) ili pseudomembrane. Jako uvećani krajnici mogu suziti ulazak u ždrijelo, a zbog povećanja trećeg krajnika djeca često ne mogu disati kroz nos („unjkav“ glas). Povećani limfni čvorovi najizraženiji su na vratu kao umjereno bolni paketi, ali mogu biti uvećani i u drugim tjelesnim regijama (pazuh, prepone). Djeca mogu imati podbuhli (otečeni) izgled lica. Povećanje jetre i slezene uobičajeno se javlja početkom drugog tjedna bolesti, a praćeno je nelagodom i boli u gornjem dijelu trbuha uz gubitak apetita. U 10 % bolesnika može se javiti mrljasti osip po licu i trupu (makulopapulozni). Osip može biti i papulozni (kvržice), a tada se javlja na ekstenzornim (vanjskim) stranama udova – tzv. Gianotti-Crostijev sindrom.

Bolest prosječno traje šest tjedana.

Ponekad se bolest može prezentirati samo bezbolnim povećanjem jednog ili skupine limfnih čvorova na vratu, bez drugih tegoba.

Kod djece kojoj u početku bolesti bude propisan antibiotik iz skupine aminopenicilina (amoksiclin, ampicilin, koamoksiklav) u preko 80 % pojavi se osip oko osmog dana terapije. Ovakav osip nije posljedica preosjetljivosti (alergije) na penicilinske antibiotike, nego je posljedica kombinacije EBV-a i antibiotika koja se tako manifestira. Dakle, infekcija EBV-om potiče stvaranje protutijela koja zajedno s molekulom antibiotika stvaraju imune komplekse koji se talože u koži i zbog toga nastaje osip.

Kako se dijagnosticira infektivna mononukleoza?

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike (vrućica, upaljeno grlo, začepljen nos, povećani limfni čvorovi, uvećana jetra i slezena) i tipičnih promjena u krvnoj slici.

U laboratorijskim nalazima često je povišen ukupni broj leukocita i limfocita uz pojavu tzv. reaktivnih limfocita koji čine više od 10 % svih leukocita u perifernoj krvi. Mogu se naći niže vrijednosti trombocita i neutrofila. Reaktivni limfociti redovito su prisutni tijekom drugog tjedna bolesti, a povišen broj limfocita može ostati i mjesecima nakon preboljele infektivne mononukleoze. Oko 80 % bolesnika ima povišene jetrene enzime.

Dijagnoza infektivne mononukleoze potvrđuje se dokazom specifičnih protutijela na EBV (serološko testiranje). Najranije se krajem prvog tjedna bolesti javljaju IgM, a zatim i IgG – protutijela koja ostaju doživotno. Rijetko se virusna DNK u limfocitima periferne krvi dokazuje molekularnim metodama (PCR).

Danas postoje i brzi testovi kao MonoGnost test pločica za brzo dokazivanje antitijela na EBV u kapi krvi, što je praktično za rad u ambulantama.

Posljedice infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza u oko 95 % djece i adolescenata prolazi bez komplikacija i oboljeli se potpuno oporave, a većina bolesnika se za 3 – 4 tjedna može vratiti svakodnevnim aktivnostima.

U prvom tjednu bolesti može se javiti akutna opstrukcija dišnih puteva zbog uvećanih krajnika.

Puknuće slezene, koje se javlja najčešće u drugom tjednu bolesti (djeca s vrlo velikom slezenom), rijetka je, ali potencijalno smrtonosna komplikacija. Može nastati spontano, ali češće nakon pritiska ili udarca u gornji dio trbuha.

U drugom tjednu bolesti može se pojaviti autoimunosna hemolitička anemija (< 3 % bolesnika). Rijetko se može javiti autoimunosna trombocitopenija i granulocitopenija, a vrlo rijetko i agranulocitoza (koštana srž ne proizvodi dovoljno bijelih krvnih stanica). Najteža je hematološka komplikacija hemofagocitni sindrom, životno ugrožavajuće stanje u kojem imunološki sustav ne može adekvatno odgovoriti na infekciju, tj. odgovor je imunološkog sustava snažan, ali neučinkovit. Tada se javlja vrućica, povećana slezena i jetra, povećani limfni čvorovi, kao i neurološki simptomi, a ishod je redovito fatalan.

U oko 3 % bolesnika javlja se pneumonitis (upala plućnog tkiva), a mogu se javiti i miokarditis, perikarditis, nefritis.

Oko 1 % bolesnika može imati neurološke komplikacije kao što su meningitis i encefalitis. Također se može javiti Guillain-Barréov sindrom, paraliza facijalnog živca i optički neuritis. Takozvani „sindrom Alise u Zemlji čudesa“ javlja se u nekih bolesnika s encefalitisom, kada bolesnici opisuju iskrivljene oblike i neprirodne veličine osoba i predmeta koji ih okružuju.

Od kasnih komplikacija infektivne mononukleoze mogu se javiti zloćudne bolesti kao što su limfoproliferativni sindrom, nazofaringealni karcinom, Burkittov limfom te neki tipovi Hodgkinovog limfoma.

EBV se povezuje s nastankom multiple skleroze, sistemskim lupusom i reumatoidnim artritisom.

Od kojih bolesti treba razlikovati infektivnu mononukleozu?

Infektivnu mononukleozu treba razlikovati od upale grla uzrokovane piogenim streptokokom (gnojna angina).

Također je treba razlikovati od infektivnih bolesti uzrokovanih citomegalovirusom, adenovirusom, parvovirusom B19, toksoplazmozom, virusima hepatitisa A, B i C, virusom rubeole (rubella) te akutnom infekcijom HIV-om, a od neinfektivnih bolesti to su akutna limfocitna leukemija, limfomi, juvenilni reumatoidni artritis.

Još malo o citomegalovirusu i mononukleozi u trudnoći

CMV je u oko 10 % slučajeva uzročnik sindroma infektivne mononukleoze. Prenosi se u bliskom kontaktu s čovjeka na čovjeka, a većina odraslih (50 – 85 %) zaražena je njime. Najčešće se prenosi slinom, a u adolescenata i odraslih može i spolnim putem, rijetko putem krvnih pripravaka, kao i transplantacijom koštane srži ili solidnih organa. Inkubacija traje od 4 do 8 tjedana. Najveći broj infekcija ipak prolazi asimptomatski, a u manjeg broja bolesnika razvije se sindrom infektivne mononukleoze, ali s blažim simptomima nego kod infekcije EBV-om.

Infekcija CMV-om majke u trudnoći može dovesti do infekcije ploda. Posljedice fetalne infekcije mogu biti pobačaj, smrt ploda, mrtvorođenost i preuranjeni porod. Zaraženo dijete po porodu može izgledati zdravo, a kasnije se može utvrditi oštećenje sluha, vida, mikrocefalija (mala glava), zaostatak u rastu i razvoju i dr.

Liječenje infektivne mononukleoze, prognoza i kako je spriječiti?

Infektivna mononukleoza u više od 90 % slučajeva prolazi spontano, bez komplikacija. Nakon bolesti moguć je zaostatak umora i slabosti u trajanju mjesec dana i više, pa i duže od šest mjeseci (sindrom kroničnog umora).

Liječenje je najčešće simptomatsko, a uključuje obilan unos tekućine, antipiretike i analgetike (paracetamol/ibuprofen) kod vrućice i grlobolje, kašastu hranu kod upale grla, mirovanje (pogotovo kod povećane slezene).

U bolesnika koji imaju izrazito povećanje tonzila i posljedično opstrukciju dišnih putova mogu se dati kortikosteroidi.

U teže bolesnih potrebna je hospitalizacija, a u kompliciranih bolesnika može se pokušati liječenje antivirusnim lijekovima.

U slučaju istodobne bakterijske infekcije gornjih dišnih puteva (upala grla i sinusa) preporuča se izbjegavati antibiotike iz skupine aminopenicilina i klindamicin, a zbog moguće pojave osipa.

U prevenciji širenja EBV infekcije važne su opće higijenske mjere, napose pranje ruku. Potrebno je izbjegavati dijeljenje pribora za piće i jelo. Ne postoji cjepivo protiv EBV-a.

Za više informacija kontaktirajte nas putem telefona:+385 1 619 00 80 ili nam pišite na mail: upiti@poliklinika-sabol.hr.

Autor: Draženka Kranjčec, dr. med., specijalist pedijatrije

IZVORI:

Cunha BC. Schlossberg’s Clinical Infectious Disease. Oxford: Oxford University Press; 2022.

• Begovac J. i sur. Klinička infektologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2019.
• Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga; 2016.
• Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N, Behrman R (eds.). Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2011.