Apgar test – Procjena vitalnosti novorođenčeta

Što je Apgar test?

Zbroj po Apgarovoj (Apgar indeks, Apgar test ili Apgar score) ocjena je prilagodbe novorođenčeta na izvanmaternične uvjete života nakon rođenja.

Kada je prije 70-ak godina američka anesteziologinja Virginia Apgar izmislila metodu za procjenu prilagodbe novorođenčeta na izvanmaternične uvjete života, nije mogla ni slutiti koliku će njezina metoda steći popularnost i kakvo će značenje imati za svakog roditelja, zdravstvenog radnika ali i za svako novorođenče. Tijekom ovih 70-ak godina, koliko je u kliničkoj praksi, metoda je postala pouzdan i ponovljiv način ocjene svakog novorođenčeta nakon rođenja, a sastoji se u procjeni pet pokazatelja, koje prikazuje donja tablica.

Ocjena djeteta nakon poroda – što se procjenjuje u svakog novorođenčeta po rođenju?

Pokazatelj	Broj bodova
	2	1	0
Boja kože	ružičasta	trup ružičast, okrajine modre	modra ili blijeda
Disanje	pravilno, snažan plač	grčevito hvatanje zraka ili slab plač	ne diše, ne plače
Napetost mišića	dobra, vrlo živahno se miče	oslabljena, spori i rijetki pokreti	mlohavo, ne miče se
Odgovor na podražaj (refleksna podražljivost)	plač, pokret, brani se	blaga grimasa, slab pokret, slaba obrana	bez odgovora na podražaj
Učestalost pulsa pupkovine ili srca	više od 100 otkucaja u minuti	manje od 100 otkucaja u minuti	nema pulsa, ne čuje se srčana akcija

Apgar skala prikazuje pokazatelje koji se ocjenjuju kada dijete navrši jednu minutu, što znači da mu je potrebno dati tih 60 sekundi kako bi se prilagodilo na izvanmaternične uvjete života. Nakon toga se Apgar indeks ocjenjuje svakih 5 minuta sve dok ocjena ne bude 8 i više. Kod velike većine beba Apgar je dovoljno procijeniti samo u 1. i 5. minuti, jer se dobro prilagođavaju, pa taj prvi ispit nakon rođenja završava obično u dobi od 5 minuta.

Kako se računaju bodovi Apgar ljestvice?

Apgar ocjena pri porodu dobiva se zbrojem bodova nakon što smo procijenili svih 5 pokazatelja. Za svaki od pokazatelja dijete može dobiti 0, 1 ili 2 boda, ovisno o tome kakva je njegova sposobnost prilagodbe. Ukupan zbroj bodova kad je dijete posve dobro prilagođeno jest 10 (za svaki pokazatelj po 2 boda), što je najbolja moguća ocjena i ona uvijek veseli zdravstvenog djelatnika i roditelje. Rijetko, kad novorođenče ne pokazuje znakove života, tada je zbroj bodova 0, što znači da je dijete rođeno klinički mrtvo, što je vrlo ozbiljno i zabrinjavajuće. Katkada će biti moguće pokušati dijete oživjeti, što će u rijetkim slučajevima biti popraćeno uspjehom. Na sreću, s takvim se tužnim situacijama susrećemo vrlo rijetko.

Ono novorođenče koje je imalo zbroj bodova 7 ili manje potrebno je posebno promatrati kako bi se izbjegle komplikacije tijekom razdoblja prilagodbe. U te djece najčešće su dovoljne samo minimalne mjere oživljavanja, kao što su sušenje kože, utopljavanje, stimulacija, čišćenje dišnih putova od sluzi, da se stanje djeteta popravi i da ocjena u 5. minuti bude uredna, a to znači 8 i više. Roditelji se često brinu kada dijete ne dobije odmah u 1. minuti najbolju moguću ocjenu. Ta zabrinutost većinom nije opravdana, jer prilagodba teče bez poteškoća i poremećaja koji bi ugrožavali uspostavu životnih funkcija.

Što se i kako promatra?

Boja kože pokazuje kako se kisik krvlju prenosi u sve ostale tjelesne sustave. Naime, disanje je jedna od funkcija koja nije funkcionirala za vrijeme boravka u maternici, a boja kože pokazuje funkciju srca, pluća i sposobnost krvi da prenosi kisik. Roditelji su najčešće zabrinuti jer misle da je normalno novorođenče plavo, a ono je u stvari ružičasto. Katkada se može dogoditi da su okrajine plave, a trup ružičast, što se onda ocjenjuje samo s 1 bodom. Kad je dijete cijelo plavo ili blijedo, broj bodova je 0. Modra obojenost jezika i sluznica uvijek zabrinjava, jer postoji sumnja na tzv. centralnu cijanozu, što je uvijek ozbiljan i upozoravajući znak poteškoća sa srcem ili plućima ili jednim i drugim.

Disanje je jedina funkcija koja nije postojala u maternici, a njezina uspostava povezana je s trenutkom rođenja. Funkciju disanja, odnosno prijenosa plinova (kisika i ugljikova dioksida), imala je posteljica. Kad je jednom dijete odvojeno od posteljice, mora se uspostaviti samostalno disanje. U plućima se dok je dijete još u maternici nalazi tekućina koja se zove plućna vodica. Ona tijekom prolaska kroz porođajni kanal uđe iz plućnih mjehurića u krv, a novorođenče koje je umorno od poroda udahne vrlo snažno prvi udah zbog različitih vanjskih i unutarnjih podražaja te počinje snažno i krepko plakati. Novorođenče diše razmjerno brzo (normalno 40 – 60 udisaja u minuti). Kada je plač snažan, a disanje bez poteškoća – broj bodova je 2, a kada je disanje otežano, neregularno, plač slabiji – broj bodova je 1, a kada dijete ne plače – broj bodova je 0.

Napetost mišića u donošenog novorođenčeta prevladava napetost mišića fleksora tako da su nožice i ručice zgrčene prema tijelu, a nisu ispružene. Dapače, većina novorođenčadi aktivno se opire istezanju mišića, a njihovi su pokreti obilni i snažni. Broj je bodova tada 2. No ako je napetost mišića oslabljena tako da je lako ispružiti okrajine, a obrana pri istezanju slaba, tada je broj bodova 1, a ako je novorođenče posve mlohavo, broj je bodova 0.

Odgovor na podražaj (refleksna podražljivost). Jedna od mjera oživljavanja kada je ono potrebno jest i oslobađanje djeteta od sluzi i plodove vode u gornjim dišnim putovima. To se u rijetke novorođenčadi radi pomoću različitih naprava koje usisavaju sluz, dok većina novorođenčadi ne iziskuje aspiraciju dišnih putova. Pri aspiraciji dišnih putova uvijek je najprije potrebno isisati sluz iz usta, a nakon toga iz nosa. Kada isisavamo sluz iz nosa, tada pratimo kako dijete reagira na taj podražaj. Obično se izmiče, mršti, otima i plače, te je tada broj bodova 2. Ako je odgovor slab, tek jedva primjetna grimasa, broj je bodova 1, a ako nema nikakve reakcije, broj je bodova 0.

Učestalost pulsiranja pupkovine pipanjem ili srčane akcije stetoskopom. Prilikom procjene pulsa može se pipati pupkovina i izbrojiti broj otkucaja u jednoj minuti ili pak slušati srce pomoću liječničkih slušalica. Kad je puls veći od 100 otkucaja u minuti i dobro punjen, broj je bodova 2, a ako je ispod 100 otkucaja u minuti i slabije punjen, tada je broj bodova 1. Potpuna odsutnost pulsa ili srčane akcije boduje se s 0 bodova.

Kakvo značenje ima Apgar test?

Do danas traju diskusije kakvo je značenje indeksa po Apgarovoj, a postojala je tendencija da se procjeni broja bodova po Apgarovoj pripisuju i one osobine kojih ta procjena nema, pogotovo kao pokazatelj mogućeg neurološkog oštećenja novorođenčeta. Nizak Apgar ne znači automatski da će se u dojenčeta kasnije raditi o poremećenom psihomotoričkom razvoju. Pogotovo to ne vrijedi za Apgar u prvoj minuti ako je ocjena u 5. minuti dobra. Za tu je svrhu pogodnija procjena po Apgarovoj u 5. minuti.

Dakle, Apgar ocjena ne služi za prognozu nastanka neurorazvojnog poremećaja, već ukazuje na brzinu i sposobnost prilagodbe novorođenčeta na izvanmaternične uvjete života. Nizak Apgar u 5. minuti samo je jedan u nizu neurorizičnih činitelja. Američka pedijatrijska akademija (AAP) smatra da Apgar u 5. minuti od 0 do 3, iako može biti znak nedostatka kisika, ima ograničenu vrijednost kao pokazatelj ozbiljnosti problema i loše korelira s budućim neurološkim ishodom. On povećava rizik razvoja cerebralne dječje kljenuti u donošene novorođenčadi od 0,3 % na 1 %. AAP smatra da je Apgar u 5. minuti od 7 do 10 normalan, a onaj od 4 do 6 smatra se umjereno patološki, ali on ne predstavlja biljeg visoke razine rizika razvoja kasnijeg neurološkog poremećaja.

AAP smatra dalje da su činioci koji u asfiktične novorođenčadi mogu dovesti do ozbiljnog neurološkog oštećenja sljedeći:

• teška zakiseljenost arterijske krvi (acidoza) iz pupkovine (pH manji od 7,00),
• Apgar indeks od 0 do 3 dulje od 5 minuta,
• neurološki simptomi u novorođenčeta (grčevi – konvulzije, duboki poremećaj svijesti – koma, teška mlohavost – hipotonija mišića), te
• poremećaj rada mnogih organa zbog asfiksije (srca, crijeva, krvotvornih organi, pluća, jetara i bubrega).

AAP dalje kaže da Apgar ocjena sama ne može označavati nedostatak kisika (hipoksiju) kao uzrok dječje cerebralne kljenuti. Donošeno novorođenče čiji je Apgar indeks 0 do 3 u 5. minuti i koji se poboljšao na 4 ili više u 10. minuti ima 99 % šanse da u dobi od 7 godina neće imati dječju cerebralnu kljenut. Nasuprot tome 75 % djece s dječjom cerebralnom kljenuti imalo je na porodu normalan Apgar score.

Dakle, treba zaključiti da ovom genijalnom izumu, koji je doprinio boljoj procjeni prilagodbe novorođenčeta na izvanmaternične uvjete života, ne treba pripisivati neka svojstva kojih on nema. To se naročito odnosi na njegovo prognostičko značenje psihomotoričkog razvoja dojenčadi. Ocjena iz ovog važnog životnog ispita i dalje će biti važan izvor informacija za roditelje i zdravstvene djelatnike o uspostavi prvih za život važnih funkcija nakon stresnog događaja kakav je porođaj.